För-vem-studier: Rygg och Nacke

"För-vem-studiens" motiv och metod

"För-vem-studie" . Kvinnor med rygg- och nackebesvär

Beskrivning av "För-vem-gruppen"

Undergrupper / ingångar i hjälpapparaten

Vägen in i hjälpapparaten

Aktörernas beskrivning av vägen in i hjälpapparaten

"För-vem-gruppens" värdering av insatserna

Aktörernas värdering av insatserna

Socialstyrelsen och Riksförsäkringsverket har regeringens uppdrag att följa upp och utvärdera lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård, socialförsäkring och socialtjänst (SOCSAM). Försöksverksamheten, som trädde i kraft 1994 gäller till och med utgången av 2002. Den bedrivs i de åtta försöksområdena Finspång, Gotland, Grästorp, Haninge, Hisingen i Göteborg, Hyllie i Malmö och Laholm.

Syftet med SOCSAM är att söka öka effektiviteten i användningen av samhällets resurser.

Nya former för politisk styrning, samordning och organisering av resurser från hälso- och sjukvården, socialförsäkringen och socialtjänsten antas kunna leda både till välfärdsvinster för den enskilde och samhällsekonomiska vinster.

En viktig del i utvärderingen av SOCSAM är att undersöka hur aktörerna inom de offentliga organisationerna upptäcker, identifierar och organiserar sig kring befolkningens behov av samhällsinsatser. Föreliggande arbete, som har initierats och genomförts av Socialstyrelsen i samarbete med Finspångs Beställarförbund, syftar till att beskriva processen för personer med rygg-nackebesvär.

Rapporten har författats av Marja-Leena Koivuluoto och Kerstin Nilsson. Intervjuer har genomförts av Margareta Adolvsson, Göran Lindgren, Eva Lennartsson och Kerstin Nilsson. Professor Benny Hjern vid internationella handelshögskolan i Jönköping är metodansvarig för undersökningen medan UllaCarin Andersson vid Socialstyrelsen har haft ett projektledningsansvar för det lokala arbetet.

Författarna svarar för rapportens innehåll.

Socialstyrelsen

Lokal försöksverksamhet med finansiell samordning mellan hälso- och sjukvård, socialförsäkring och socialtjänst -SOCSAM- har sitt ursprung i insikten om att helhetslösningar och åtgärder över organisatoriska gränser ofta krävs för att tillgodose människors behov av samhällsstöd. Syftet med SOCSAM är att genom samordning av resurser uppnå både välfärdsvinster för den enskilde och samhällsekonomiska vinster. I försöksverksamheten prövas nya former för politisk styrning. De medverkande huvudmännen bildar ett gemensamt politiskt ledningsorgan och får därigenom ett gemensamt kostnads- och uppföljningsansvar för de verksamheter som ingår i försöksverksamheten. SOCSAM-försöket pågår till och med utgången av 2002, utgår från regeringens proposition 1993/94:205 och regleras i SFS 1994:566.

SOCSAM bedrivs idag i åtta försöksområden. Stenungsund påbörjade försöksverksamheten 1994 medan Grästorp, Hisingen i Göteborg, Finspång och Gotland startade försöket under 1997. Under 1998 har ytterligare tre försöksområden - stadsdelen Hyllie i Malmö, Laholm och Haninge - beviljats regeringens medgivande om att få delta i försöksverksamheten.

Socialstyrelsen har tillsammans med Riksförsäkringsverket regeringens uppdrag att följa upp och utvärdera försöksverksamheten. Myndigheterna har också till uppgift att samordna lokala utvärderingar. Verksamheten följer ett ramprogram för uppföljning och utvärdering som utarbetats av den centrala utvärderingsgruppen i samråd med lokala projektledningar. Utvärderingen omfattar ett femtontal olika undersökningar. Föreliggande avrapportering utgör en del i det arbetet.

Syftet med SOCSAM-försöken är att söka öka effektiviteten i användningen av samhällets resurser. Nya former för politisk och ekonomisk styrning tvärs över huvudmannaskapsgränser antas kunna förbättra de offentliga organisationernas möjligheter att upptäcka och organisera sig kring människors behov av samhällsinsatser. "För-vem-studien" i SOCSAM svarar mot det syftet. Studien undersöker hur de nya strukturerna för ansvar och kontroll organiseras i praxis. Förutom i Haninge genomförs undersökningen i samtliga försöksområden.

Begreppet "för-vem-grupp" är centralt i undersökningen. Det speglar ett befolknings-perspektiv på samhällsinsatser, markerar ett helhetstänkande för det professionella arbetet och används för att markera skillnaden till en så kallad "målgrupp".

Målgruppstänkandet utvecklades under 1980-talet och tillämpades i diskussionerna om målstyrning av enskilda verksamheter och organisationer. Begreppet knyter an till ett produktivitetstänkande där insatsers värde relateras till budget- och verksamhetsmål utifrån den specifika organisationens uppdrag gentemot befolkningen. I ett SOCSAM-perspektiv har dock målgruppsbegreppet ett alltför snäv innebörd för de politiska ledningsorganen som när det behövs ska kunna ta befolkningsansvar, tvärs över organisations- och huvudmannaskapsgränser. Målgruppstänkandet för en "ensam" organisation är därför inte helt relevant i SOCSAM.

Försöksverksamheten gäller något annat och svårare. Det är osannolikt att "för-vem-gruppen" rygg- nacke i Finspång har behov som kan tillgodoses av en enskild organisation, som till exempel av en försäkringskassa, vårdcentral eller arbetsförmedling. Däremot är det sannolikt att verksamheter eller delar av dem behöver samarbeta och utveckla samsyn i vård och behandling om "för-vem-gruppens" behov ska kunna tillgodoses systematiskt.

Som målgrupp kan personer med rygg- nackebesvär ha olika ställningar inom var och en av organisationerna, från högt till lågt prioriterad. I "för-vem-studien" undersöks gruppen rygg- nacke med utgångspunkten att den är lika prioriterad av alla aktörer, som har ansvar och kompetens att stödja den. En undersökning utifrån ett "för-vem-grupps" perspektiv innebär att ekonomistyrning, uppföljning, liksom utvärdering, ska ske med hänsyn till hur människornas behov av samhällsinsatser blivit tillgodosedda snarare än till hur specifika organisationer uppfyllt egna verksamhetsmål.

"För-vem-studien" är en intervjuundersökning. Den bygger på samtalsmetodik som följer ett givet mönster. De konkreta frågorna skiljer sig inom modellen beroende på vilken grupp som intervjuas. Samtalen struktureras sparsamt i syfte att inte störa den intervjuades berättelse och sätt att berätta. Intervjuer görs både med personerna i "för-vem-gruppen" och med aktörer som agerar med eller omkring behovsgruppen. Fyra organiseringsuppgifter bildar mönster för intervjusituationen:

• Behovsdefinition (F1)
• Prioriterade lösningsalternativ (F2)
• Genomföra alternativ (F3)
• Värdering av alternativ och av hela vårdkedjan (F4)

Behovssituation (F1). Inledningsvis får den intervjuade beskriva sin livssituation under de senaste åren, med fokus på det som utgör behovet i "för-vem-gruppen". Med typord leds -intervjupersonen in i en så tydliggörande beskrivning som möjligt av vad han eller hon uppfattar som aspekter i sitt behov av stöd. För en ensamstående mamma kan det till exempel gälla att ta sig ur en socialt trängd situation, att finna barnomsorg, att försöka återgå till arbetsmarknaden osv.

Under samtalet om den intervjuades situation ställs frågan med vem? Här uppmärksammas personer som den intervjuade har velat möta eller har mött för att göra sig klokare om behovets olika aspekter. Det kan vara med familjen, socialsekreteraren, väninnan, arbetsförmedlaren etc.

Prioriterade lösningsalternativ (F2). I samtalets andra moment, när man är överens om hur behovssituationen ska beskrivas, inriktas frågorna på hur och eventuellt tillsammans med vem den intervjuade gjort sig klokare om alternativa vägar för att tillgodose behoven. Alternativen kan vara flera och vart och ett av dem fodrar en genomgång av vad som hände om och när de prövades (F3).

Genomföra alternativ (F3). Under denna del av samtalet gäller det att tillsammans med intervjupersonen reda ut om och hur alternativa lösningar på behoven fullföljdes och vad de ledde till. I de fall intervjupersonen har fått stöd i sin situation förs samtalet in på med vem eller vilka som tog sig an genomförandet av de alternativ som aktualiserades. Här granskas vidare vems eller vilkas resurser som tagits i anspråk när alternativen prövades av intervjupersonen och i vilken utsträckning personen i fråga själv var delaktig i mobiliseringen av resurserna.

Värdering av alternativ och av hela vårdkedjan (F4). I intervjuns värderingsdel gäller det att få intervjupersonen att ge sin syn både på meningen med varje lösningsalternativ som prövats och på hela den process som han eller hon deltagit i. I detta sammanhang undersöks även med vem, om någon, som den intervjuade utbytt tankar med eller frågats ut av om hur behandlingsprocessen avlöpt.

Under samtalen med intervjupersonerna ställs "med vem" frågor. Med hjälp av dessa förs undersökningen vidare. De personer (aktörer) som nämns av de intervjuade kommer att ingå i den fortsatta utvärderingen.

"Med vem" frågorna fyller flera funktioner i studien. Med dess stöd går det att inom och mellan "för-vem-grupper" påbörja en beskrivning och diskussion om huruvida det finns en systematisk organisering mellan relevanta aktörer för typer av behov som kräver samverkan mellan och inom olika organisationsenheter. Eventuella stödstrukturer för patienter/klienter tydliggörs liksom hur de har kommit till stånd och i vilken relation de står till de idéer och avtal som är ledande inom SOCSAM.

"Med vem" frågorna leder således fram till aktörsintervjuer. De väljs ut ur den grupp av aktörer som de intervjuade nämner vid intervjutillfället. Aktörerna ska på ett eller annat sätt ha spelat en väsentlig roll i vårdkedjans olika organiseringsfaser (F1-F2). Samtalen med dem följer samma schema som patient/klientintervjuerna, men de är berikade med den information som framkommit ur "för vem-grupps" intervjuerna. Aktörerna kan vara centrala på flera olika sätt för verksamheternas organisering. Antingen genom att de nämns av ett flertal intervjuade med liknande behov i en eller flera faser (F1-F4) eller att de nämns av flertalet aktörer i en eller flera faser (F1-F4).

Informationen från "för-vem-grupps" intervjuerna anonymiseras i samtalen med aktörerna. Det ska inte gå att härleda olika frågor till vad en viss patient eller klient exempelvis har sagt om en viss läkare. Samtalen med aktörerna innehåller också "med vem" frågor som kan leda till ytterligare intervjuer med dem som aktörerna har nämnt. Fortsatta intervjuomgångar är vidare teoretiskt möjliga.

Den beskrivna metodiken upptäcker och urskiljer eventuella nät av stödpersoner i behovsorganiseringens fyra faser (F1-F4). Vidare identifierar den nyckelpersoner i organiseringsprocessen samtidigt som den ger underlag till bedömningar av effektiviteten i de professionella nätverk som omger behovsgruppen.

Under hösten 1998 genomfördes första återföringen av "För-vem-grupps-studien kvinnor med besvär i rygg- och nacke" i Finspång. Denna rapport är underlag inför andra återföringen.

Urvalet för rygg- och nackgruppen har gjorts från försäkringskassans sjukfallsregister den 17 oktober 1997. Målet var att intervjua tjugo kvinnor i åldern 25-44 år med rygg- nackebesvär och som varit sjukskrivna eller uppburit socialbidrag mer än 30 dagar. Urvalet gjordes manuellt genom sökning i dataregistret.

Totalt trettio kvinnor var sjukskrivna vid urvalstillfället med olika rygg- och nackebesvär som diagnos på läkarintyget. Eftersom urvalet var litet gjordes totalundersökning. Samtliga kvinnor tillfrågades om intervjun per brev. Tre personer avböjde och resten 27 personer kontaktades per telefon direkt av intervjuarna. Aderton intervjuer kunde slutligen genomföras. Intervjuerna utfördes av fyra personer anställda på arbetsförmedlingen, hälso- och sjukvården, försäkringskassan samt socialförvaltningen. Intervjuerna genomfördes i bibliotekets konferensrum i Finspång.

De intervjuade kvinnornas stödhistoria ledde vidare till intervjuer med olika professionella inom Hälso-och Sjukvården i Finspång, (vårdcentral och sjukgymnastik), försäkringskassan och socialförvaltningen i Finspång.

Intervjuer med "För-vem-grupp" och aktörer genomfördes under november - december 1997, ca sex månader efter det att Finspångsprojektet hade startat.

18 personer = 100%

Urvalet gjordes på kvinnor mellan 25-44 år. Medelålder 36 år. De 18 kvinnornas åldersfördelning är enligt följande:

39% är mellan 30-34 år.
33% är mellan 35-39 år.
28% är mellan 40-44 år.
Alltså är 72% födda på 1960-talet och 18% på 1950-talet.

61% är gifta.
28% är ogifta.
11% är sambo.

Sjutton av de intervjuade kvinnorna har barn. Några av dessa har fyra barn eller fler. En kvinna har vid intervjutillfället inga barn och två kvinnor väntade barn.

Besvärslängd

Sjukhistorien sträcker sig mellan åren 1988-1997. Medelvärde är 5,67 år. Endast en kvinna har mindre än ett års sjukhistoria.
Många år (> 5 år) 50%
Några/flera år ( 2-5 år) 39%
Kort tid (< 2 år ) 11%

83% av intervjupersonerna var vid intervjutillfället sjukskrivna, varav 44% helt.
17% var halvt sjukskrivna och arbetade halvtid.
17 % var halvt sjukskrivna och hade halvt sjukbidrag/förtidspension.
6 % har helt sjukbidrag.
Tre personer uppger att "det lutar mot sjukbidrag."

17 % uppbar lön. De var friska och åter i arbete. En av dessa hade börjat en ny OSA anställning (offentligt skyddad anställning inom kommunen).

Knappt 3/4 av de intervjuade hade arbete när de blev sjukskrivna.
Knappt 1/4 var arbetslösa.
Någon hade sjukbidrag.

Tre av de tretton som hade arbete arbetade halvtid och hade halv pensionsförmån.

55% har haft eller har arbeten inom vård och omsorg.
22% har haft eller har arbeten inom industri/Samhall.
23% har eller har haft arbeten inom kontor/distribution.

Dessa undergrupperingar är gjorda utifrån "För-vem-grupps" intervjuerna.

Sju personer har beskrivit besvären som kronisk värk i rygg, nacke och axlar samt armar. Besvären har funnits sedan tonåren eller närmare i tid, men beskrivs som om det varit en längre period. Några av dessa har ryggbesvär, varav två diagnostiserats som diskbråck. Några kvinnor uppger att de fått diagnosen fibromyalgi. Någon har dessutom värk i handleden.

För några av kvinnorna har besvären funnits sedan barndomen eller tonåren. Något händer senare och besvären blir akuta.

"Jag var 12 år när mina ryggbesvär började. Jag har varit sjukskriven för ont i ryggen kortare perioder under tio år, kanske 2-3 veckor några gånger per år."

"I november 1995 brakade jag ihop för ryggen...Besvären med ryggen har stegrats, men krånglat sedan 15-års ålder med diskbråck och ryggskott… kroppen tål ingen ansträngning, smärtan tilltar."

I denna grupp är två personer "friska", fem har helt eller delvis sjukpenning alternativt förtidspension.

Åtta kvinnor har i intervjuerna berättat att deras besvär har samband med en olyckshändelse på fritiden eller på arbetet. Den akuta skadan har medfört långvarig läkningstid ofta med komplikationer samt återkommande besvär för vissa. Flera av dessa kvinnor har inte fått någon diagnos. Fler än hälften av kvinnorna i denna grupp har diagnos diskbråck, carpaltunnelsyndrom eller fibromyalgi. Någon kvinna har inflammation i slemsäck i axeln.

"Omkulldragen och skadade två diskar i nacken.... jag kämpade hela hösten...kunde inte hålla balansen. Jag knäckte först ett ledband i vänster knä och i vänster vrist …magnetröntgen -96 visade diskbråck på kota 6 och 7…opererades i maj….Nackvärken har inte gått över."

"1992... det small till i vänster axel.. bollades mellan olika läkare. I dag tror vi att vi vet vad det är, en slemsäck i axeln. Jag ha blivit bättre i axeln med tiden. Det har gått fem år."

Besvärstidens längd varierar från ett till fem år.

Fyra kvinnor i denna undergrupp är sjukskrivna, två är friska, en har föräldrapenning, en har ¼ sjukbidrag.

En kvinna uppger sig ha fått sviter efter en operation. Hon uppger sig blivit felbehandlad och har haft besvär sedan 1993. De två övriga har fått sviter efter graviditet och förlossning. Dessa kvinnor har ej fått diagnos. De har haft sina besvär till och från sedan 1988.

"Fick foglossning och inflammationer.. Besvär i nacke, bröstrygg och bäckenpartiet. Har lösa kotor som skadat nerver nere i benet och tidvis orsakat värk och inflammationer."

Kvinnorna är sjukskrivna eller har föreslagits, alternativt uppbär sjukbidrag helt eller delvis. En av kvinnorna arbetstränar.

Intervjuerna med "Rygg-nacke-gruppen" visar att någonting händer akut eller man har haft besvär under lång tid. Kvinnorna har behov av professionell hjälp. Den första hjälpen sker vanligen på vårdcentral eller sjukhus av någon sakkunnig, vanligtvis läkare.

I grupp 1 "långvariga smärtbesvär" och 2 "smärtan relaterad till olyckshändelse/ olyckstillbud" har vägen in i hjälpapparaten för en tredjedel av kvinnorna gått via läkarkontakt med vårdcentral eller sjukhus . Flera kvinnor ha sökt akut antingen på sjukhus eller på vårdcentral. Någon kvinna sjukskrev sig själv men måste sedan söka akutvård. Någon sökte privat läkare i Finspång på grund av väntetid.

Anhöriga har också varit behjälpliga, t ex ringt smärtklinik och för en kvinna vet vi inte var hon initialt sökte läkare på grund av lång sjukhistoria.

Den vanliga gången är att läkaren oftast remitterar till röntgen och vidare för behandling hos sjukgymnast. Läkaren remitterar även till ortoped eller till kirurg för kirurgiska ingrepp.

Några kvinnor har kommit in i hjälpapparaten genom att arbetsgivaren eller företagshälsovården uppmärksammats om kvinnornas besvär. Sjukgymnast har kopplats på även i de fallen.

Sjukgymnastikbehandling utgörs av olika specialiteter som TNS, värme- och sträckbehandling, akupunktur, lazerbehandling mm. Kvinnorna upplever oftast att sjukgymnastik inte givit någon varaktig förbättring. Då läkarens bedömning och insatser i första ledet ej lett till bättring, kopplar man på andra mera specialiserade behandlingar och då oftast på annan ort än Finspång. Vanligt är att man remitterar eller hänvisar patienten till Minirehab i Finspång, neurofysiologen i Linköping, Medicinsk Rehab i Norrköping, ryggkliniken i Linköping, handfunktionsenheten i Linköping, Smärtkliniken etc.

Några patienter har själva tagit kontakt med privatläkare i Tranås eller remitterats till annan specialist såsom reumatolog, ortoped m.fl. Några har, efter att man ej upplevt någon förbättring, själva tagit kontakt med Medicinskt Centrum (privat), kiropraktor, homeopat.

I grupp 3 där "besvären uppkommit till följd av sjukdom eller annan omständighet " har kvinnorna redan innan de nu aktuella besvären haft kontakt med hjälpapparaten. Någon har

t ex varit på sjukhus på annan ort och uppger att hon där fått de nu aktuella långvariga besvären till följd av annan sjukdom. Någon menar sig inte fått rätt behandling i ett tidigt skede av olyckshändelsen varför besvären blir långvariga och komplicerade. Man har remitterat till röntgen, kopplat på sjukgymnast och remitterat till smärtklinik och rehabiliteringsklinik. Tranåsbaden har kunnat hjälpa till att bedöma arbetsförmågan. I ett fall har man kopplat in invandrarmedicin och kurator.

Totalt sjutton aktörer har intervjuats i deras egenskap av professionella i "För-vem-gruppen" med rygg-nackebesvär. De arbetar inom hälso- och sjukvård, försäkringskassa, arbetsförmedling och företagshälsovård.

Av intervjuerna med aktörerna bekräftas det som framkommit tidigare i intervjuerna med "för-vem-gruppen" att patienten vanligen kommer in i hjälpapparaten genom läkarkontakt. De flesta kvinnorna har haft kontakt med flera än en läkare.

Sex kvinnor har namngivit 1-2 läkare.
Elva kvinnor har namngivit 3-5 läkare.
En kvinna har namngivit 8 läkare.

Aktörerna har olika utgångspunkter för sina åtgärder när patienten väl är inne i hjälpapparaten. Aktörerna samarbetar inte kring patienten.

Läkaren förväntas ombesörja behandling för de medicinska besvär patienten söker hjälp för. De behandlar patienterna utan att ta hjälp av andra sakkunniga som t ex beteendevetare eller andra med psykosocial kompetens som de kuratorer som finns inom organisationen. Systemet är uppbyggt på att var och en gör sitt. Läkaren skickar remisser till olika medicinska specialister. De remitterar också till sjukgymnaster för behandling, men har sällan dialog med dem angående patienten. Sjukgymnasterna vill ha diagnos innan de påbörjar behandling och ställer även egen sjukgymnastdiagnos. Genom remissvar får läkaren kännedom om resultatet.

Det är försäkringskassan som ombesörjer remisser och bedömer vistelser för rehabilitering på Tranåsbaden eller Loka Brunn. Dessa vistelser är kopplade till att man upplever det svårt att bedöma rehabilitering och möjlighet till arbetsåtergång. Aktörerna är i behov av hjälp för att kunna bedöma kvinnornas arbetsförmåga och därmed ställningstaganden utifrån socialförsäkringen.

Försäkringskassan är enda instans där man aktivt tagit initiativ till att sätta sig ned tillsammans med andra (ej samtliga) inblandade aktörer. Signalerna kommer oftast via sjukskrivningarna och dess längd och är relaterade till anställningen. Det finns också exempel där försäkringskassan försökt ta tag i ärenden där inget händer, men å andra sidan upplever kvinnorna att det just inte händer något på försäkringskassan heller. Försäkringskassan har kopplat på AMI eller kontaktat arbetsgivaren för diskussion angående möjligheter till arbetsåtergång för kvinnorna. Försäkringskassan är öppen för samarbete med alla aktörer.

Försäkringskassan bedömer sjukpenningrätten och har ersättningsansvar för personer som är sjukskrivna.

På AMI finns en samlad resurs av läkare, sjukgymnast, psykolog etc. Försäkringskassan arbetsförmedlingen eller patienten själv kan begära att få arbetsförmågan bedömd på AMI. Arbetsförmedlingen och AMI kan också ordna lönebidragsanställning på Samhall.

Arbetsförmedlingen kan ta emot "friska" eller "nästan friska" personer, dvs personer som fortfarande är sjukskrivna men behöver ha hjälp av bedömarteamet eller AMI. Yrkesvägledarna på arbetsförmedlingen arbetar dock endast med arbetsföra personer.

Nya Bedömarteamet, med deltagare från arbetsförmedlingen, socialförvaltningen, försäkringskassan, vuxenpsykiatriska kliniken som startade i februari 1998 samverkar runt rehabiliteringsåtgärder. Teamet kan koppla in läkare, sjukgymnaster och arbetsterapeuter vid behov.

Patienten kan själv ta kontakt med sjukgymnast utan att vara sjukskriven eller ha remiss från läkare. För privata kontakter såsom med homeopat eller kiropraktor behöver patienten inte heller ha remiss.

Läkare och sjukgymnaster beskriver sina kontakter som att patienten blir sjuk och behöver vård för att bli frisk/arbetsför.

Aktörerna har blivit ombedda att beskriva behovsbilden utifrån "rygg-nacke" och ser då även andra behovsgrupper. Kvinnorna överväger. Få män finns, de beskrivs i huvudsak ha förslitningsskador och ryggbesvär.

Aktörerna har gjort olika gruppering beroende på var de själva arbetar och vad de har som specialitet. Gemensamt för alla grupper är att det är kvinnorna som oftast kommer in i hjälpapparaten.

Aktörerna grupperar kvinnorna åldersmässigt i:

"Yngre under 30 år".
"Kvinnor 35-55 år". Denna grupp är vanligast.
"Äldre upp till 85 års ålder". De gamla har benskörhet.

Kvinnorna uppges vara "lågutbildade". De är vårdbiträden, industriarbetare, städerskor och många är arbetslösa och svårplacerade på öppna arbetsmarknaden. De är kunskapsmässigt "svaga" kvinnor med tunga arbeten. Besvären är nacke- och axelvärk, huvudvärk som kommer från nacken, ont i armar och armbågar.

Kvinnorna uppges ha både fysiska och psykiska besvär, diffusa besvär, De har besvär från rörelseapparaten, muskelbesvär, fibromyalgi. Psykiska besvär har mera uppmärksammats på senare tid.

Aktörerna anger att 80% upplevs ha smygande skador och 20% orsakas av olyckor. De har ofta sociala problem som är svårt att få insyn i. De kämpar med sin ekonomi och familjesituationen, mår dåligt, har ingen utbildning. En del är långtidssjukskrivna, en del har pension och har utredningar om pension på gång.

Någon aktör inom hälso- och sjukvården menar att:

"Invandrarnas rygg- och nackproblem härrör ofta från psykiska problem t ex våldtäkter och incest."

Intervjupersonerna i "För-vem-gruppen" har lämnat synpunkter om vad de ansett om behandling och bemötande hos de professionella i olika situationer i vårdkedjan och vid bedömning av olika åtgärder hos myndighetspersonerna.

Några av kvinnorna säger att de fått olika diagnoser av olika läkare. Av de intervjuade kvinnorna har 62% fått diagnos, 38% saknar diagnos eller minns ej diagnosen. De kan bara ange vilka besvär de lider av trots många läkarkontakter och undersökningar. Kvinnorna har många läkarkontakter. Av intervjuerna framgår att de är nöjda med vissa läkare eller har ingen åsikt om dem eller kan vara missnöjd med någon annan av sina många läkare i vårdkedjan. Missnöjet har framför allt handlat om att de haft många olika läkare, läkarnas tidsbrist och att ej blivit tagna på allvar. De missnöjda kvinnorna är i majoritet. Ingen har nämnt att det varit svårt att få komma till läkare när de behövt.

Två av aderton kvinnor är helt nöjda med läkarnas insatser. Den ena uppger sig från början felbehandlad av sjukvården, vilket förorsakade hennes långvariga besvär men säger ändå:

Den andra kvinnan har kortare sjukperioder och har återinsjuknat i samma sjukdom tre gånger. Hon upplever kontakterna med alla aktörer som bra.

En kvinna upplever stöd av en av sina läkare.

Flera kvinnor upplever att de ej blivit trodda av sina läkare, medan några har träffat läkare som tror på att de har ont. En kvinna som haft många olika läkare säger:

"Dåligt med byte av läkare. Man får förtroende för en och samma läkare. Nu har jag hittat en bra."

Någon har blivit skickad runt i vårdapparaten och några har synpunkter på läkarnas handläggning.

"Jag har sökt en del distriktsläkare och till slut fick jag dr NN. Hon tog tag i det. Hon förstod problemen."

Sjutton av kvinnorna har fått olika behandlingar hos sjukgymnast. Man har ej upplevt att det varit långa väntetider för att komma till behandling. En av kvinnorna har blivit hjälpt. Hon ville återgå i arbete och arbetar nu 100%. Hon har fått hjälp att lära sig lyftteknik och fått träningsprogram som hon följt.

Kvinnorna har fått många olika behandlingar och som hjälpt tillfälligt. Under behandlingstiden har de upplevt lindring av besvären, men effekten har ej kvarstått då behandlingen avslutats. Ibland hittar man något som ger effekt ena stunden men inte andra,

t ex akupunktur och för någon kvinna var varmvattenbassängbad bra, men verksamheten lades ner. Några kvinnor är missnöjda med sjukgymnastens behandling, bland annat på grund av krav på egen aktiv träning.

Kvinnorna har besvär och vill bli bra, de vill inte "leva med värken" som hjälpapparaten säger till dem att göra. När en behandling inte ger effekt vill många pröva på något annat i hopp om att den behandlingen kan hjälpa.

83% uppger att de haft kontakt med försäkringskassan. Det finns både positiva och negativa synpunkter. En del upplever att de haft bra kontakter. 39% är missnöjda med försäkringskassan. De anser sig dåligt bemötta, ej trodda, besvikna på försäkringskassan. Tycker försäkringskassan ställer för stora krav. Papper har kommit bort. Samarbetet upplevs ej bra.

Försäkringskassan har remitterat kvinnorna vidare till olika instanser: Tranåsbaden, Loka Brunn, Ryggkliniken. Försäkringskassan, AMI och kvinnorna har också haft "trepartssamtal". Försäkringskassan har tagit kontakt med arbetsgivaren för rehabilitering på egen arbetsplats, gjort utredning om sjukbidrag, pension och rehabilitering.

Vissa kvinnor upplever att besvären har förvärrats i samband med arbetsträning. Några kvinnor upplever att försäkringskassan misstror dem. Vid arbetsträning eller vid besök på Tranåsbaden förväntas de ställa upp på för dem orealistiska tider med tanke på besvär, bostadsort, familjeförhållanden etc.

Sju av kvinnorna har arbetstränat på AMI. Antingen har kvinnorna själva tagit kontakt, eller också har försäkringskassan eller arbetsgivareren kontaktat AMI. Av intervjuerna framgår att AMI och försäkringskassan haft trepartssamtal med några av kvinnorna, varvid man kommit fram till att en utredning på AMI skulle fastställa vad de klarade av att göra med tanke på sina besvär.

Kvinnorna har fått testa olika arbeten på AMI för att bedöma vad de klarar av och om de kan arbeta hel- eller deltid. När AMI fastställt vilken arbetsförmåga kvinnorna har, har de fått börja arbetsträna på ALU-jobb eller API. Kvinnorna har avbrutit arbetsträningen på grund av besvär eller graviditet. Rehabiliteringsutredningar på Loka Brunn och Tranåsbaden har gjorts och därefter har nya träningsplatser ordnats. Kvinnorna har angivit att anställning på Samhall har diskuterats, men har ej förverkligats p g a anställningsstopp. Arbetsförmedlingen har ej lyckats få någon person i arbete. Samtliga sju kvinnors besvär försämrades och de fick pension i någon form. För en kvinna pågår utredning.

En kvinna upplever AMI som förvaringsplats. Kvinnan tyckte att man "gav upp henne", hon hade velat fortsätta testa om hon klarade av annat arbete.

43% av de som arbetstränat upplevde kontakterna positivt, 57% upplevde dem negativt.

Av intervjuerna framgår att 11% av kvinnorna har sökt "alternativ behandling" som komplement till skolmedicinsk behandling. Med alternativ behandling avses behandling som den offentliga vården ej tillhandahåller och patienten får själv ta initiativ till kontakten. Remiss krävs ej och behandlingen ersätts ej enligt socialförsäkringens regelsystem.

Några kvinnor har haft kontakt med homeopat och kiropraktor. Behandlingarna hjälpte, men var dyra så de fick avbryta. En av dessa kvinnor har även provat zoonterapi, vilket ej har hjälpt.

Det är genomgående så att de intervjuade kvinnorna i "Rygg-nacke-gruppen" upplever sig bli skickade runt i hjälpapparaten och att inget händer. Tiden går och ingen aktör tar riktigt tag i och går till botten med problemet. Man skickas vidare till någon "annan" som ska lösa problemet.

Läkarna har värderingar om hur man lyckas eller ej utifrån patientens sjukdomsbild. De uppger att patienten ofta är nöjd med behandlingen. Ibland visar inte röntgenundersökning något och patienten får gå tillbaka till arbetet utan att man funnit orsaken till besvären. Ibland är det svårt att få önskat resultat. En del blir friska, andra bättre och en del blir aldrig bra. Läkarna uttrycker att det är svårare att rehabilitera om det är något psykosocialt bakom. Yngre är lättare att behandla och rehabilitera än äldre som haft besvären länge. De som är arbetslösa är svåra att rehabilitera

"I diffusa gruppen hittar man inte orsaken till besvären. Man kan ana vad det beror på."

Sjukgymnasternas värderingar är att man lyckas bäst med de i rygg -nacke -gruppen som har arbete. Långtidssjukskrivna är svårare att hjälpa liksom de med multipla problem. Det behöver inte vara fel på patienten om man inte blir bra. Det kan vara fel diagnos, fel på metoden. Smärtan kan vara av den typ som ej svarar på behandling.

De intervjuade aktörerna på försäkringskassan anser att det är svårt att göra något för kvinnorna med besvär i rygg-nacke och speciellt svårt är det om de är arbetslösa. Medicinsk rehabilitering avser den rent fysiska funktionen och för att se framåt för en eventuell arbetslivsinriktad rehabilitering. Arbetslivsinriktad rehabilitering innebär kontakter med arbetsgivaren och ett mera aktivt arbete för att få tillbaka personen i arbete.

De som arbetar med arbetslivsinriktad rehabilitering anser att 75% återgår i arbete. Patienten återgår sällan i arbete fullt ut utan endast partiellt i ordinarie arbete med samma arbetsuppgifter men med kortare arbetstid.

Arbetsförmedlingens handläggare anser att resultatet av utredning av funktionshinder och arbetsförmåga på AMI i regel blir att man hittar en lönebidragsanställning. Lönebidraget är relaterat till den arbetsförmåga personen har. Personen kan erbjudas arbete på öppna marknaden, kan få jobb på Samhall eller OSA (offentligt skyddad anställning inom kommunen). "Svaga" arbetslösa människor har svårare att bli accepterade på arbetsmarknaden. För att få resultat är det av betydelse vilken inställning personen har, vill personen är det lättare att nå resultat. Det finns de som vill men saknar förmågan, saknar insikt angående sin egen begränsning. De som "ligger på", är på alerten – där når man ofta resultat. Huvudansvaret ligger på personen själv, - man gör en plan tillsammans.

"Med anställning kan omplacering ordnas eller en del står i kö till Samhall för lönebidrag."

Företagsläkaren anser att de ej når bra resultat. Alltför många får pension. Alla med somatiska problem går till arbete igen, annars är det något socialt – psykiskt bakom. Det kan vara störda relationer, samlevnadsproblem eller arbetsrelaterat.